关于桡骨远端骨折,很全很实用!

时间:2020-03-20 10:18:53

桡骨远端骨折,是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨和密质骨交界处,是解剖薄弱的地方,容易发生骨折,其发生率约占急诊骨折病人的17%。今天,从应用解剖到手术技巧,让你系统掌握桡骨远端骨折的实操技巧。

尺、桡骨远端的解剖形态和特点

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尺偏角:经桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点做连线,同桡骨长轴垂线之间的夹角;

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尺骨差异:经尺骨头平面和桡骨尺侧乙状切迹的中点,向桡骨长轴做垂线,测量二平行线之间的距离差;

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桡骨茎突高度:经桡骨尺侧乙状切迹的中点向桡骨长轴做垂线,测量该垂线与桡骨茎突最高点之间的距离;

▲ 示意图

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掌倾角:在侧位像上,桡骨长轴的垂线和桡骨上下唇连线之间的夹角;

▲ 示意图

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AP距离:在侧位像上,测量桡骨远端掌侧唇与背侧唇之间的距离。

▲ 示意图

下尺桡关节的稳定结构

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三角纤维软骨复合体与下尺桡关节的稳定性:

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下尺桡关节的外在稳定结构:尺侧腕伸肌腱(1)及其腱鞘(2)、旋前方肌(3)、骨间膜(4);

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下尺桡关节的内在稳定结构:三角纤维软骨复合体(TFCC),包括软骨盘(白色)、浅部纤维(绿色)、深部纤维(蓝色),和两条软骨盘腕骨韧带(软骨盘-月骨,软骨盘-三角骨)

▲ A:下尺桡关节的外在稳定结构;B:下尺桡关节的内在稳定结构

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尺骨茎突骨折与下尺桡关节稳定性

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50%以上的桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折,其中39%的尺骨茎突骨折累及尺骨茎突基部,特别是尺骨茎突基底部斜行骨折容易累及TFCC深部韧带在尺骨头窝处的附着点;

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当尺骨茎突骨折导致下尺桡关节不稳时,应当手术固定。

▲ 根据骨折线位置不同,可将尺骨茎突骨折分为尖部、中部、基底部水平骨折、基底部斜行骨折

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术中下尺桡关节稳定性的判定:

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在固定了桡骨远端骨折后,必须检验下尺桡关节的稳定性;

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在极度旋前位,三角纤维软骨复合体深部韧带的掌侧韧带紧张,起主要稳定作用,此时向背侧推尺骨头,并向掌侧拉桡骨远端,检查下尺桡关节的稳定性;

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在极度旋后位,向掌侧推尺骨头,并向背侧推桡骨远端。

A:旋前位:TFCC浅部韧带的背侧韧带紧张,深部韧带的掌侧韧带紧张起主要作用;

B:旋后位:TFCC浅部韧带的掌侧韧带紧张,深部韧带的背侧韧带紧张起主要作用;

尺、桡骨远端骨折的柱形理论

尺、桡骨远端的三柱理论:Rikli等根据受力等因素,将腕部分为三个柱型结构,帮助理解桡骨远端骨折。

将尺桡骨远端分为三柱:桡侧柱由舟状窝和桡骨半月切迹(桡骨茎突)组成;中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成;尺侧柱由尺骨茎突,TFCC和腕尺侧韧带等组成。

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 Melone分型与三柱理论:Melone将桡骨远端骨折按照4部分进行描述:桡骨干、桡骨茎突、背侧中间骨块、掌侧中间骨块,其中后两者共同组成内侧复合体;并将桡骨远端骨折分为五型。

A:Melone将桡骨远端骨折按照以下几个主要骨块进行描述和分型:1.桡骨干;2.桡骨茎突;3.背侧中间骨块;4.掌侧中间骨块;

B:桡骨远端骨折 Melone分型:Ⅰ型为稳定的无粉碎的骨折;Ⅱ型为不稳定的嵌压骨折,其中ⅡA型可以手法复位,ⅡB型因为冲床死骨( die punch)存在,无法手法复位;Ⅲ型为骨刺状骨折,掌侧结构受损;Ⅳ型为中间复合体的骨折,伴有掌侧、背侧骨块的较大程度分离;∨型为爆裂骨折。

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Melone分型与手法复位

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纵向牵引,恢复桡骨长度。

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屈腕关节,恢复掌倾角,必要时术者应用拇指下压背侧骨块。

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患肢手部稍微旋前,纠正大多数桡骨远端骨折的旋后移位,并适当偏向尺侧,必要时术者可以稍向内侧挤压桡骨茎突骨块。

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韧带整复作用的局限性:

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腕掌侧韧带较强,背侧韧带相对较弱。牵引复位时掌侧韧带很容易紧张牵动掌侧骨块复位,背侧韧带张力较小,一般需要屈腕来增加背侧韧带的张力,完成背侧骨块的复位。即便如此,也很难恢复12°的掌倾角。

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腕关节的韧带附着于桡骨关节面边缘,当存在冲床死骨(die punch),即关节内骨块时,是不能通过手法进行复位的如MeloneⅡB型骨折。

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由于韧带本身的特性,随着时间的推移,牵引的力量会减弱,导致骨折的再次移位。

内固定物设计

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钢板设计原理:钢板设计时要考虑桡骨远端四部分骨块(Melone分类)的整体固定。由此,出现了桡骨茎突固定螺钉、中间骨块固定螺钉等设计。特别是螺钉沿关节面的解剖形态排列,并与钢板之间锁定获得成角稳定,起到支撑关节面防止塌陷的“排筏”效应。

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非锁定钢板,应用支撑钢板的原理,原则上安放在骨块移位不稳的一侧。对于中间背侧骨块,采取背侧入路,钢板安放于背侧,中间掌侧骨块,采取掌侧入路,钢板置于掌侧。

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锁定钢板可以提供角稳定性,因此出现了通过掌侧钢板固定背侧骨块的技术。

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掌侧锁定钢板分为三代,目前主要使用Ⅱ代和Ⅲ代产品。

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Ⅱ代掌侧锁定钢板分为两类,第一类是远端锁定螺钉角度一致,第二类是远端锁定螺钉角度呈现变化,有的产品特别设计了桡骨茎突螺钉,提供对外侧柱的额外固定。

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Ⅲ代掌侧锁定钢板的主要特点是提供可变方向的远端锁定螺钉。

▲ 第Ⅱ代桡骨远端掌侧锁定钢板,可见特殊设计的桡骨茎突螺钉;B:第Ⅲ代桡骨远端掌侧锁定钢板,远端锁定螺钉的方向可以改变;C-D:根据三柱理论设计的桡骨远端背侧钢板

损伤机制(根据受伤时腕关节体位及受力的特点)

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背伸位损伤:关节外骨折,背侧移位,干骺端缺损或背侧粉碎均提示背侧方向不稳定。

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掌屈位损伤:关节外骨折,掌侧移位,多不稳定,需要复位并维持直到骨折愈合。

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背侧剪切骨折:背侧边缘骨折,腕关节背侧方向严重不稳定。

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掌侧剪切损伤:掌侧边缘骨折,腕关节掌侧不稳定,骨折粉碎严重,多需手术治疗。

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简单的三部分骨折:低能量损伤,轴向应力、背伸位联合应力作用的结果。干骺端骨折合并桡骨远端经尺骨切迹的尺背侧骨折。

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粉碎的关节内骨折:高能量损伤,非常不稳定,关节面粉碎、塌陷,合并尺骨远端不稳定,伴随干骺端骨质缺损。

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腕关节撕脱伤:腕关节的韧带损伤伴有桡骨远端撕脱。

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高能量损伤:年轻人,关节面粉碎,骨折扩展至尺、桡骨骨干。

骨折分类

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主要分类有传统的人名分类、Fernandez分型和AO分型,具体内容点击下图即可查看:

临床评估

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典型表现:患肢前臂远端畸形、疼痛、肿胀、功能障碍;

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血管:评估桡动脉的搏动;

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神经:评估桡神经、正中神经支配区的功能

影像学评估

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腕关节Ⅹ线检查

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标准的腕关节正侧位像;

▲ 腕关节尺偏10°投照侧位像可清楚显示桡骨远端三柱关节面基底部及完整的半月形关节面

A:普通的腕关节侧位投照体位;B:腕关节尺偏10°的侧位投照体位

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是常规的检查;

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需要了解以下要点:

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腕关节面线(carpal facet horizon):正位像上是一条不透X线的水平线,用以识别关节的掌侧缘和背侧缘。如果关节面掌倾,关节线代表掌侧缘。然而关节面背倾,关节线代表背侧缘。关节线是10°侧位像上看到的部分关节面。

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Teardrop角:反映关节面掌侧边缘背伸情况,正常70°±5°。如果Teardrop角下降到45°以下,提示月骨关节面掌侧边缘向背侧旋转、关节面塌陷,伴有腕关节轴向和背侧半脱位,恢复Teardrop角,纠正背侧成角非常重要。

▲ 腕关节面线及 Teardrop角

A:腕关节面线:腕关节侧位像区分掌侧和背侧边缘;

B:原始的腕关节面线,一部分是由平行于X线光柱的关节面构成,另外一部分是取决于关节面是掌倾还是背倾;

C:正常 Teardrop角;

D:Teardrop角压缩,掌侧严重不稳定

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关节同心:桡骨远端关节面软骨下骨轮廓与月骨的同心,桡月关节间隙均匀一致。

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AP距离:月骨关节面背侧角和掌侧角之间的距离,通常在10°侧位像上评估。

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远端尺桡关节间隙(DRUJ间隙):尺骨头和乙状切迹之间的间隙,增宽提示DRUJ关节囊、三角韧带复合体撕裂。

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侧方关节力线:腕关节中立位时,关节旋转中心位于桡骨干掌侧面的延长线上,掌侧边缘向背侧旋转可以引起腕关节背侧半脱位。

▲ 关节同心、AP间距及远端尺桡关节

A:正常的关节同心;B:异常的关节同心,骨折线穿过半月形关节面掌侧和背侧;C:10°侧位片桡骨掌侧边缘角顶点和背侧边缘角顶点之间的距离,即AP间距;D:远端尺桡关节间隙;E:侧位腕正常的排列;F:腕关节背侧半脱位

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CT检查可以更好地显示关节内骨折块的粉碎情况,有利于关节内骨折方案的制定。

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MRI检查可以显示TFCC等软组织损伤的情况。

保守治疗

保守治疗的指征

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桡骨远端骨折是否可以保守治疗取决于骨折能否闭合复位,并通过石膏和支具等固定方法维持复位。

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Fernandez分型I型中简单的干骺端屈曲骨折、Ⅲ型中无关节面冲床损伤的骨折,均可以通过手法进行骨折整复。

复位标准

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正位片观尺偏角≥15°;

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正位片观桡骨茎突长度超过尺骨茎突≥7mm;

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侧位片观背侧成角<15°或掌侧成角<20°;

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关节面台阶<2mm。

注意:由于韧带整复的局限性,通常会有一定程度的复位丢失,不满意的初始复位结果,将会导致无法接受的畸形愈合结局。

复位后稳定性的判断:

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背侧骨皮质粉碎超过桡骨宽度的50%。

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掌侧干骺端粉碎。

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复位前骨折块背侧成角超过20°。

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复位前骨折块移位超过1cm。

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复位前桡骨短缩超过5mm。

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骨折累及关节面。

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合并尺骨骨折。

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存在严重的骨质疏松。

石膏固定的方式

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通常采取肘以下的短臂石膏固定。

保守治疗后的随诊和复位丢失

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保守治疗后应每周随诊复查X线片,同前一周以及复位后当时的X线片比较。

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复位的过早丢失提示骨折端不稳定:Collert等发现首次手法复位后1~6d骨折再移位的患者,再次手法复位的失败率达87%,7~15d骨折再移位的患者,失败率为50%。

手术治疗

手术适应证

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Fernandez分型Ⅰ型的干骺端屈曲骨折:经手法复位后,不稳定的患者,可以选择经皮穿针结合石膏固定,或者外固定架固定,或者切开复位内固定。

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Fernandez分型Ⅱ型的关节面剪切骨折:除桡骨茎突剪切骨折(Chauffeur骨折),可以选择闭合复位经皮空心螺钉固定以外,其他的掌侧、背侧剪切骨折(Barton骨折)均为非常不稳定的骨折,不适合使用外固定架,需采取切开复位内固定。

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Fernandez分型Ⅲ型的骨折:多数能够通过韧带复位,可以结合经皮针、外固定架维持稳定;部分骨折不能通过韧带复位,特别是存在关节面冲撞损伤者,需行切开复位内固定术,保证关节面解剖复位。

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Fernandez分型Ⅳ型的骨折:由于撕脱骨折,腕关节韧带和关节囊受到严重损伤,导致腕关节不稳定,因此除复位和固定桡骨茎突外,如果尺骨茎突同时存在骨折需要一并固定,术后用跨关节外固定架保持腕关节位置。

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Fernandez分型V型的骨折:应该采取切开复位内固定。

手术目的

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恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系。

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重建关节的稳定性;

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恢复一个无痛,且功能良好的腕关节。

手术技术(点击图片即可查看具体手术技巧)

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经皮穿针技术

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外固定架固定

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切开复位内固定术

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桡骨远端骨折掌侧入路切开复位内固定

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桡骨远端骨折背侧入路切开复位内固定

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