膝关节疼痛诊疗思路2.0版

时间:2022-05-08 17:38:46

膝前区痛是关节疼痛最常见现象,主要来自髌股关节、膝前其他结构,全身性或全关节病变也可以引起疼痛,以下介绍几种最常见的膝痛病症

髌骨软化症

髌骨软骨软化症又称髌骨软化症,是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变,病因目前尚无定论。

一般认为有内分泌学说,软骨营养障碍学说,软骨溶解学说及创伤学说可分为两大类:一类是关节力学的异常,称为生物力学原因,二类是疾病,年龄和医源性感染称为生物学因素,髌骨软骨与其它关节软骨类似,只是髌骨软骨最厚可达6-7mm承受压力大,创伤及劳损机会大,因而髌骨软化发病率远远高于其它关节。

髌骨软化可分四期:

一期软化为主,软骨失去正常的光泽,浅表凹凸不平,局限性软化(直径不超过1-2cm)肿胀或纤维化,

二期,裂变为主,裂隙或少或多,或深或浅,深可达软骨下骨,伴有明显纤维变,

三期,溃疡为主,软骨糜烂、碎裂、剥脱,以致骨质裸露,

四期,软骨变薄而不整齐,骨质暴露较多,软骨下骨板硬化,骨赘形成关节间隙变窄,多见于中老年人,即骨性关节炎或退行性关节病。

临床表现:此病多发生于青少年以前,一般都有典型的膝关节蹲位一次受伤,或反复劳损史,易患因素为:韧带松弛者,体型肥胖者工作时体位固定,久坐屈膝不动者及运动员等,女性多于男性,发病时只感膝部酸软无力,弥漫性不适逐渐加重,髌骨后方疼痛,上下楼明显,休息后消失,活动量过大过猛疼痛加重,尤其半蹲位明显,膝关节打软及不稳感,有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活,有僵硬滞涩感,膝关节可出现假交锁,病人自觉“卡住”感觉,伴有响声此为软骨面不平所致,半蹲痛为本病的主要体征。

X线检查:早期普通X线片显示正常,晚期可显示关节间隙狭窄软骨硬化囊样变,骨质增生,关节镜检查,可以明确诊断,化验正常

诊断

1、髌骨后疼痛,活动加重,下楼更重。

2、磨髌试验,单足半蹲试验阴性。

3、X线有相应表现,膝关节镜可以看清髌骨软骨的改变。与半月板撕裂,髌下脂肪垫炎,滑膜皱襞综合征鉴别。

治疗

症状不明显者,应适当休息,避免剧烈运动和长期屈膝半蹲位工作。简单可以做一些家庭理疗、热疗,红外线磁疗,频谱治疗推拿,严重者须正规治疗,口服一些消炎止痛药,中药汤剂,西医一般主要关节腔内注射,封闭治疗,容易损伤关节腔,本中心主要外贴内服治疗此病,效果非常理想。严重者配合火针,温银针治疗,达到彻底痊愈。

髌韧带损伤

髌韧带损伤在临床上多见,来就诊者多为慢性,

主要由于在突然猛力伴腿,急剧收缩股四头肌时多容易损伤髌韧带,或受到外力强制屈曲膝关节也容易损伤;拉伤后髌韧带在胫骨粗隆附着点处都有部分纤维撕脱或撕裂,而致慢性的少量出血,局部代谢受阻,与周围组织粘连,引起顽固性慢性疼痛,

临床表现,髌韧带附着点,胫骨粗隆处疼痛及压痛,膝关节不易伸直,下楼困难,诊断一般有外伤史,髌韧带附着点,胫骨粗隆有疼痛和压痛,治疗可以理疗,按摩、热敷、局部注射,琥珀膏外贴。

髌下脂肪垫损伤

髌下脂肪垫损伤又称:髌下脂肪垫炎,Hoffa痛,

是一种髌下脂肪垫的无菌性炎症反应,可以累及相关的滑膜肌腱,髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用,防止关节面的摩擦,当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤,均可产生无菌性炎症、出血、渗出增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连,刺激皮神经而致疼痛,造成脂肪垫损伤的主要原因:①创伤主要以摔倒,跌倒等,②劳损,屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等,如运动员,三轮工人,搬运工人等;③关节炎症,如滑膜炎,妇女经前水潴留,半月板损伤;④膝反张畸形,长期导致纤维变。

临床表现:此病多见于女性,中青年人,经常下蹲和步行者登山运动员居多,膝前下方酸痛乏力,膝伸直或用力对疼痛加重。疼痛位髌下后方及其两侧,有时可放射到月国 窝,甚至沿小腿后侧到足跟,关节活动一般无明显障碍,踢腿、跳跃、跑步,劳累后症状加重,休息后症状减轻,充分伸膝时疼痛加重,稍微屈膝减轻,穿半高跟鞋减轻,与健侧相比脂肪垫肥厚,双膝眼饱满。

  诊断:1、常见于中青年,经常外出、步行、下蹲或有膝部外伤,劳损受寒史。

2、膝部酸痛无力,劳累后加重,双膝跟肿胀隆起,过度伸直时疼痛加重,可放射至关节周围及小腿。

3、髌骨下压痛明显,少数可出现嵌顿、卡阻现象、X线髌下脂肪垫有混浊现象。

治疗:1、增强股四头肌力量练习,穿半高跟鞋,预防膝反张,防止本病。

2、可理疗,中药熏洗、热敷、针灸、推拿等方法治疗,以减轻病情。

3、局部疼点注射或口服消炎镇痛药物。

4、琥珀膏外用可直接消除局部炎症,严重者配合温银针,2个疗程治愈。

内侧副韧带损伤

1、病因病理:

膝内侧副韧带损伤多见于足球、摔跤、篮球、跳跃动作的运动等,膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤,尤其是膝屈曲30°-50°,小腿突然外展外旋,或足及小腿固定于地面,而大腿突然内收内旋,可造成膝内侧副韧带损伤,损伤后如未及时正确治疗(腱未完全断裂者多见),而形成慢性疼痛,久之形成粘连,瘢痕增生。

2、临床表现:

(1)急性损伤一般表现为膝关节急性疼痛,内侧明显肿胀,皮下瘀血及活动受限。(2)慢性损伤,膝部内侧疼痛,活动加重,将患腿完全伸直时受限,走路跛行,严重时不能走路,下蹲也困难,在股骨内侧髁或胫骨内侧髁有可摸到小的皮下结节。

3、诊断:

急性损伤有外伤史,局部疼痛,肿胀,功能受限,皮下瘀血,重者不能行走,关节失稳,关节内有淤血者滑髌试验阳性;完全断裂者,关节过度外翻,局部可扪得凹陷缺损,X线示内侧关节间隙增宽。

  慢性疼痛者,都有轻重不同的外伤史,常以小腿外翻扭伤多见,在股骨内髁和胫骨内髁可找到明显的压痛,内侧副韧带分离试验阳性。

骨性关节炎

骨性关节炎系由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变,并在关节边缘有骨赘形成,临床可产生关节疼痛,活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多,如骨关节病,退行性关节病,老年性关节炎,肥大性关节炎变形性关节炎。

1、病因病理:

骨性关节炎主要是软骨随着年龄增长磨损程度而发生退化的一种病理改变,其正原因不清,但可以肯定,衰老是致病的因素之一,传统上,又将本病分为原发性和继发性两类,原发性骨关节病系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变;继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起,

其病理变化如下:

(1)软骨渐渐失去润滑性,发亮如玻璃样的本质,变得干燥、粗糙、不光滑、缺少弹性、呈黄色。

(2)骨质改变:软骨边缘处出现骨赘新生物,软骨下骨髓内骨质增生,而关节软骨下骨质内囊肿形成是本病的一大特点;

(3)滑膜的改变:滑膜增生形成多发,重叠等。

2、临床表现:

(1)发病年龄,多在50岁以上

(2)好发部位 受累关节好发于负重活动多的关节,如髌踝关节等,但以膝关节为多见。

(3)关节疼痛,①始动痛,由静止变化体位时痛,也称胶滞现象;②负重痛;③无活动痛;④夜间痛,休息痛,如果活动过多,天气变化,情绪影响可使疼痛加重。

(4)关节肿胀,可为关节积液,也可为软组织变性增生,骨质增生成三者并存,肿胀分三度,略比健肌侧胀为轻度,肿胀组织与髌骨相平为中度,多于髌骨为重度。

(5)畸形:膝内翻多见,也可有小腿内旋,髌增大,肌肉萎缩。

(6)关节活动障碍,活动时有各种不同的响声,如吱嘎声,摩擦声,关节僵硬,关节不稳。

3、辅助检查(1)三大常规,血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现。(2)X线检查:X线片显示该病早期仅有软骨退行性改变,在标准X线片上,成人膝关节间隙为4mm,小于3mm为狭窄,60岁以上的正常人,关节间隙为3mm,小于2mm为狭窄,个别人可关节间隙消失,关节边缘(即软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成,或见关节内游离体骨质疏松,骨端肥大,软组织肿胀阴影等,但关节间隙狭窄。软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。

4、诊断:(1)多见于中老年;(2)多累及负重关节,如髋,膝、脊柱等。(3)受累关节隐痛,初期活动,劳累后加重,休息后减轻,进而持续疼痛,伴关节僵硬,活动后见好转,后期关节肿胀增大,运动受限,畸形但无强直。(4)后期X线片中示有关节间隙狭窄,软骨下有囊性变和骨质硬化,关节边缘有骨刺骨赘形成,骨赘脱落入关节腔形成游离体。

5、治疗

(1)休息 劳逸结合,适当休息,让病人在病情允许范围内活动,不可过度负重,受凉受潮,避免久坐,尤其不宜长久屈膝小于90°嘱病人减肥,以减轻负重。

(2)功能锻炼,以主动不负重活动为主,先作增强肌力练习,再逐渐练习增加关节活动。

(3)理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀,可用热敷,最好是湿热敷,热气浴,温泉浴也可奏效。

应当注意,急性期关节红、肿、热痛者,不能热敷,热疗。高血压、心脏病要慎用,夏天气温高时更要注意。

(4)消炎止痛药的应用,常用的内消炎痛,复方阿司匹林,保泰松。近年来常用布洛芬,非普拉宗,荼普片,芬必得,扶他林等。

女性特殊类型关节痛

(一)矮胖妇女痛性脂肪膝

又称脂膜炎,纤维脂肪综合征,脂肪压痛综合症或非关节性风湿病。常见于绝经期后的妇女,也可发生于任何年龄,最小发病年龄为13岁,该病的病因病理尚不明确,可能与内分泌有关,如绝经期,甲状腺功能低下,应用激素等后。

病人多肥胖,患肢脂肪臃肿,以两侧胫骨内髁的前内侧为好发部位,可见到触痛性脂肪垫,其他部位的脂肪与软组织也可发生触痛。

(二)月经前水潴留综合征

主要位于膝前区髌骨下脂肪垫,也常表现疼痛模糊,广泛,定位不准,其特点是女性经前期7-14d,双侧髌下脂肪垫肿胀疼痛,每日重复1次,肿胀引起脂肪垫内神经丛受到挤压而胀痛,继发改变为脂肪垫肥大,纤维化和渗出等。

病期较长,周期性反复发作,时重时轻,双侧膝痛,常为深部疼痛或膝前痛,休息后则缓解,膝完全伸直时疼痛加重,稍屈膝消失,穿高跟鞋可缓解。

预防治疗,加强股四头肌锻炼,间断穿高跟鞋。

锻炼

严重的膝关节骨质增生会造成关节的功能障碍,当活动量过大时,还可诱发急性创伤性滑膜炎,所以患了膝关节骨质增生症后,在做膝关节锻炼应注意以下几点:

(1)防止做大运动量的锻炼,如跑步、跳高、跳远,可做半小时的室处散步。

(2)坚持做股四头肌(大腿前面肌肉)主动收缩,每天4-5次,每次10-20下。

(3)仰卧屈膝屈髋做蹬自行车样动作,每天2-3次,每次50下。

(4)不负重做下蹲和起立运动,连续30-50下,每天2-3次。

(5)切忌做膝关节的半屈位旋转动作,防止半板损伤。

预防

膝关节增生往往治疗时间长,效果慢,平时的养护比药物治疗更重要,首先平时应注意患者的休息,不宜过度负重、久坐、久站、应在医生指导下,循序渐进锻炼,膝关节维持一定活动,可预防肌肉萎缩,控制病情发展。关节疼痛,肿胀可使用琥珀软坚膏外贴,它有较强渗透功能,药物迅速达到疼痛部位,能快速消除增生引起的关节肿胀,疼痛,僵硬,其良好的软坚散结功能,可有效软化骨刺,控制增生。

  (1)站位,意守丹田片刻。两足并拢,弯腰以两手按扶于两膝,劳宫穴正对血海穴,意在两手劳宫穴。两膝同时用力使膝关节向后挺直从屈曲位变为伸挺直位,同时呼气,然后复原,吸气,重复8次。

  (2)姿势同(1),两手扶膝使膝关节顺时针方向为转一周(呼气),再逆时针方向旋转一周(呼气)。然后两膝打开,分别从内向外旋转一周(吸气),再从外向内旋转一周(呼气)。重复8次。

  (3)坐位,意守丹田片刻,引丹田气至涌泉,利用肌肉收缩力使小腿伸直,同时吸气。然后利用下肢重力,使膝关节屈曲,同时呼气,重复8次。最后引气回丹田穴。

  (4)仰卧位,意守丹田片刻,然后两手置于体侧,全身放松。利用肌肉收缩力使下肢直腿抬高,同时吸气。复原时呼气。重复8次,然后仰卧位,下肢按骑自行车动作反复做16次,自然呼吸。

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