小儿肠系膜淋巴结炎的病因病机分析与六经辨证举要

时间:2022-05-06 10:27:21

(肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见病和多发病,好发于 8 岁以下儿童,以男童居多,且冬春季节多见。该病多因病毒、细菌感染所致,常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。临床症状无特异性,最常见者为腹痛,其次为发热、呕吐、腹泻。腹痛呈阵发性,部位以脐周为主,右下腹痛并不少见,多无反跳痛与肌紧张。西医治疗多以抗生素及支持疗法为主。)

用该病名辅以中医分析,并不适合,但该病较为常见,且有很多家长带孩子就诊时直接以该病称呼,便于分析,故暂以此为标题。

笔者在临床中,见到很多“上呼吸道感染”表现不明显,以腹痛为主诉的“肠系膜淋巴结炎”的患儿,故觉此病可以归入中医“腹痛”的范畴。以下以该病为引,探讨内容不局限于此,谈谈中医对该病的认识。

中医的认识,较为灵活,概括起来,可以从内外二因来论述。

“外”多与感受六淫邪气有关,其中最常见的是同外感风邪和寒邪有关。“其在皮者,汗而发之”,风邪伤人,先起于毫毛,治疗大法为宣透散邪,但纵观儿科常用中成药:蒲地蓝、板蓝根、咽扁颗粒、七星茶、双黄连、抗病毒口服液一类,尽是一派苦寒败胃之品,即便为风热外感,恐怕亦不甚适合,此种情形,早已深入人心,医者不可不察。

清热解毒类中成药的大量应用对于缓解外感时的症状或许有一定效果,但局部症状的缓解并不完全等于外邪得除,苦寒药物,对于风邪无济于事,邪初伤皮毛腠理,皮毛内合于肺,苦寒药物困阻邪气,不得宣解,且损伤正气,肺与大肠相表里,外邪则下迫大肠,出现排便异常(便秘、腹泻等)、腹痛等表现。其病机类似《伤寒论》第97条的论述:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,其实讲的也是外邪入里,停聚于某处,当然,条文中所述为结于胁下,若结于腹中呢?则有可能出现腹痛、腹胀这些情形。

再比如《伤寒论》第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气……时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。“耳前后肿”,仲圣差点把淋巴结都说出来了!这不也是外邪不解,气机不得流通,所导致的问题吗?那如果是“腹部淋巴结”肿呢?

有意思的是,西医论述此病,经常和上呼吸道感染联系在一起,在这一点上,倒和中医“肺与大肠相表里”的论述不谋而合。

以上暂论不恰当的使用苦寒药物,或小儿外感治疗不当所致腹痛的病因,暂不讨论输液、灌肠、敷冰块等方法,阅者自当会心。

外邪讨论到这里,不尽或谬误之处欢迎评论区补充讨论。

“内”多于孩子伤食积滞有关,小儿乳贵有时,食贵有节,若乳食无度或恣食生冷,肠胃受损,脾失健运,往往形成积滞,气机不畅,壅而作痛。此类情形,治疗时当“以通为用,以消为补”,悉心调治,可告速愈。但尚有一种极端情况出现:孩子反复积食,则过用消导,保赤丸、肥儿丸经常吃;焦三仙、鸡内金反复用;熟大黄、黑白丑使劲加;消食片、山楂丸做零食吞。结果积滞未得速除,反倒先损伤了中焦脾胃,脾胃虚损,则更容易饮食停聚,如此反反复复,孩子被折腾的颠三倒四,家长焦灼得七荤八素,作为大夫的我则苦思不得其法,黔驴技穷。

最为棘手的一类腹痛,也是最为常见的一类腹痛,则是外感六淫邪气,内伤饮食停滞,这内外二因,“内外合邪,胶结停滞,缠绵纠结,最后致虚实兼夹”。道理很容易理解,外感之时容易影响中焦运化功能,如桂枝汤尚可出现“鼻鸣干呕”,此即外邪影响中焦和降,此时容易导致饮食停积;而饮食停积,气机不畅,正气受损,则又易招致邪气。两种情形常相伴出现,你中有我,我中也有你,再也难舍难分。这种情形,经常出现在反复生病的孩子群体里面。不止腹痛,儿科的气管、支气管、咽喉、扁桃体、腺样体、鼻炎、鼻窦炎这种情形也不少见,在此不再一一赘述,有机会另写文章。

治疗大法,我总结为:托透邪气,斡旋中焦。治疗时可遵照《伤寒杂病论》六经辨证。分清阴阳六经。下面列举我的几则腹痛医案,以兹说明。

案一:某,女,6个月,自“系肚”(好像是方言,即婴儿大便开始规律之后)后一个月,开始出现大便不畅,大便干,须用开塞露,十余日一行。平时汗出多,大便时啼哭不安,每日偶发啼哭,触之腹胀,抚抱或揉按肚子之后得安。精神可,食纳佳。脉缓滑。

盖小儿口中之啼,多因腹中之痛。病人平素汗多,脘腹胀,揉按得缓,大便秘结,十日一行。若加烦躁,手足灼热,口渴之类,治疗可用麻子仁丸、小承气汤、大柴胡汤等阳明病方考虑。但病孩热象并不明显,且牙牙无语,无法问诊,触手脚温度正常,口唇润泽,故效仿太阴腹满大实痛者,处方桂枝加大黄汤:桂枝3克 生白芍6克 生大黄3克 炙甘草3克 生姜三片 大枣一个切开为引。三付。一付药熬两次,两次熬出药液50毫升左右,分七八次温服。

一付药熬毕,孩子母亲打电话,说药太辣,孩子不喝。乃告知,重新熬第二付,本次仅放生姜一小片,大枣一个切开,药液熬好之后兑入奶粉中喂服。仅服药两付。药后第四天大便得行,后守方又服三付病愈。桂枝加大黄汤,药性和缓,且口感较枳实之类通便处方要好的多,故当时选用该方,和中缓急,兼以通便,收到了较好的效果。

案二:陈某,男,6岁,南阳市宛城区红泥湾人。

间断性腹痛发作数月,医院诊断为肠系膜淋巴结炎。平时家长外出打工,爷爷奶奶在家照顾,属留守儿童,零食不断,反复扁桃体发炎,注意力不集中。面色暗黄,夜卧盗汗,腹痛发作则蜷缩或下蹲,大便干燥如羊屎,脉涩。

此乃外邪不去,虚实兼夹之证,用桂枝加大黄汤:桂枝15克 生白芍30克 炙甘草10克 生大黄10克 生姜六片 大枣四个且为引 七付

服完之后,大便顺畅,盗汗减轻,气色好转,腹痛发作次数减少。守方续服十付。本次并针四缝。

孩子抗拒不针,其爷爷抱之,奶奶按之,为针双手四缝穴,挤出淡黄色黏液血水,孩子大哭,余佯装威胁之曰,在家听话,少吃零食,否则还得扎。

案三:某,男,12岁。父母皆为教师,学习成绩优秀,小学五六年级时,下午上课或运动之后回家,饥渴难忍,常空腹吃苹果,长时间累加,出现腹痛,现上初中,间断腹痛。见其肤色白皙,脉沉,形瘦怯弱,二便可。此为过食寒凉,损伤中阳,致生腹痛。处方桂枝人参汤原方:桂枝18克  干姜15克 党参15克 生白术15克 炙甘草18克 该方共服两周,腹痛消失,嘱以后勿再空腹大量吃水果,注意保暖。

案四:何某,男,5岁,间断腹痛半年,大便带白黏条,每次大便则痛苦不堪,医院诊断为肠系膜淋巴结炎,喜吃零食,声音嘶哑,夜卧盗汗,口臭,动则汗出,肤色枯黄,平均半个月即得因感冒、咳嗽等情况输液一次,挑食,见太阳则觉热,阴凉处则怕冷,舌质淡红边尖红有点,脉滑数。

此为内伤积滞,外邪不去,处方柴胡桂枝汤:柴胡15克 黄芩6克 半夏9克 党参8克 炙甘草8克 桂枝12克 生白芍12克 生姜三片 大枣三个切开为引 连服一个月,腹痛消失。

该方为托透邪气之妙方,柴胡《本经》讲有推陈致新的作用,可以调和中焦,少阳为枢,小柴胡汤可以枢转外邪,从外而出。桂枝汤既能扶正又能驱邪,两方合用,效果很好。《金匮要略》也用该方治疗:心腹卒中痛者。出自附方里面。

当然少阳类的处方,如柴胡加芒硝汤、大柴胡汤等方,运用得当也有奇效。

还有一类孩子,平素胃口奇佳,但吃过之后用容易食积腹痛,扁桃体或腺样体反复肿大,清热解毒药一直反复使用,肤色暗,舌质润,盗汗,口渴,大便却多偏稀溏,以往对于此种情形,我多用泻心汤之类,有效有不效。最近发现一奇方,就是柴胡桂枝干姜汤,桂枝干姜温中健脾化饮,柴胡黄芩清热消积,牡蛎花粉润燥软坚,对于过用寒凉,但又却又积滞及气机郁滞者,我曾试用过几例病人,效果不错,但仍在总结阶段。

案五:尚某,八岁,2016年7月来诊,发热、腹痛三天,无汗,腹痛,呕吐,二便可,舌淡苔薄白,脉浮紧而数。处方:葛根加半夏汤。服一次发热呕吐皆止,可惜家长过于溺爱,生冷荤素来者不拒,现在仍然是反复感冒。

由此来看,中医各科,《伤寒论》谁也绕不过去,寻求治法,仍需回归经典。

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